¡Tu donativo puede hacer la diferencia para seguir salvando vidas de niños con cáncer! Referencia - Ninguno -nortemetrocentroorienteoccidenteDirecciónIndividualesPromotor1Promotor2Promotor3Promotor4Promotor5Promotor6Promotor7Promotor8Promotor9Promotor10 Nombre completo * Dirección Correo electrónico * Teléfono casa * Teléfono oficina Celular * NIT * Fecha de cumpleaños * Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Año Año19221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016 Monto a donar * Q 100.00 Q 200.00 Otro monto Otro monto El aporte se realizará a través de Débito en cuenta de Banco G&T Continental Cuenta No. Débido en tarjeta Tipo de tarjeta - Ninguno -Tarjeta de créditoTarjeta de débito Empresa - Ninguno -VisaMasterCardAmerican Express Nombre en la tarjeta Número de tarjeta Mes de vencimiento - Ninguno -EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre Año de vencimiento - Ninguno -2020202120222023202420252026 Banco emisor Dirección de recaudación y/o de recibo de donación Observaciones Autorización * Autorizo al emisor para que a partir de la presente fecha cargue mensualmente a la tarjeta de crédito antes indicada la cantidad descrita. Ingreso desde - Ninguno -CampañaWhatsappOtro