¡Tu donativo puede hacer la diferencia para seguir salvando vidas de niños con cáncer! Nombre completo * Dirección Correo electrónico * Teléfono casa * Teléfono oficina Celular * NIT * Fecha de cumpleaños * Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Año Año19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015 Monto a donar * Q 100.00 Q 200.00 Otro monto Otro monto El aporte se realizará a través de Débito en cuenta de Banco G&T Continental Cuenta No. Débido en tarjeta Tipo de tarjeta - Ninguno -Tarjeta de créditoTarjeta de débito Empresa - Ninguno -VisaMasterCardAmerican Express Nombre en la tarjeta Número de tarjeta Mes de vencimiento - Ninguno -EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre Año de vencimiento - Ninguno -2020202120222023202420252026 Banco emisor Dirección de recaudación y/o de recibo de donación Observaciones Autorización * Autorizo al emisor para que a partir de la presente fecha cargue mensualmente a la tarjeta de crédito antes indicada la cantidad descrita. Ingreso desde - Ninguno -CampañaWhatsappOtro
